TRATAMIENTO DEL VOMITO CRÓNICO(*)
(*)Memorias del XVII PANVET 2000. PANAMA, Septiembre 2000.
Michael Willard, Texas A & M University
Diferencias entre el vómito y la regurgitación: En primer lugar debemos distinguir si el animal está vomitando o regurgitando. El momento en que tuvo lugar la ingesta y la cantidad de comida o fluido expelido no resultan de utilidad para distinguir el vómito de la regurgitación. Las indicaciones más fiables de que el paciente está verdaderamente vomitando son a) signos prodrómicos obvios, b) huélfagos secos y/o arcada abdominal vigorosa, o c) encontrar bilis (es decir, un fluido amarillo brillante o verde brillante) o sangre digerida (como granos de café) en el vómito. Si no están presentes estos indicadores, la posibilidad del vómito no queda eliminada. En estos animales la mejor decisión es obtener radiografías simples ± contrastes torácico.
Una vez determinado que el contenido del vómito es de origen gástrico o intestinal a diferencia del contenido de regurgitación esofágica, el próximo paso será determinar la presencia de sangre en el vómito. Si hay hematemesis, podremos limitar considerablemente la lista de causas. El siguiente aspecto más importante a considerar es determinar si el vómito es agudo o crónico. La mayoría de los perros y gatos que sufren de vómito
agudo no tienen un abdomen
agudo (es decir, no tienen dolor abdominal o shock o sepsis) si bien frecuentemente padecen alguna forma de gastroenteritis autolimitada, aunque se debe tener en cuenta que tanto la presencia de cuerpos extraños como la intususcepción son posibles (la parvovirosis debe ser tenida en cuenta en perros más jóvenes). El vómito crónico (es decir, el que tiene lugar durante al menos 2-3 semanas) raramente está autolimitado, e indica la necesidad de un diagnóstico más agresivo.
Diagnóstico diferencial para los animales con vómito crónico: La mayoría de los pacientes con vómito crónico no debido a una cinetosis tiene:
a) una obstrucción del tracto alimentario,
b) una inflamación gastrointestinal o peritoneal,
c) alguna de las diversas enfermedades del tracto extra-alimentario (es decir, "sistémicas").
Ocasionalmente, la hipertrofia de la mucosa gástrica antral a simple vista (especialmente a través de un endoscopio) puede parecer un peligroso adenocarcinoma.
La hipertrofia de la mucosa gástrica antral se presenta con frecuencia en perros viejos de pequeño tamaño (la misma descripción que sugiere una tumor gástrico). Sin embargo, la hipertrofia de la mucosa tiene un pronóstico mucho mejor debido a que la cirugía es curativa (es decir, piloroplastia, no piloromiectomia). Resulta difícil diferenciar la hipertrofia de la mucosa gástrica antral del cancer basándose en la gran apariencia agrandada, aunque la hipertrofia de la mucosa tiende a ser más suave que el cáncer infiltrado (sin embargo, no siempre es así). Por lo tanto, una correcta biopsia (lo suficientemente profunda y extensa) siempre debe ser indicada antes de sugerir una eutanasia, no importa que el diagnóstico resulte obvio.
Recordar: no realizar un diagnóstico microscópico sin un microscopio , siempre biopsia y esperar los resultados de la citología o histopatología antes de sugerir una "solución" permanente. Esta es una enfermedad que tiene una apariencia similar al cáncer y que se descubre en perros viejos (como ocurre con el cáncer); sin embargo, es curable.
Las
neoplasias gástricas son lesiones infiltrativas que pueden ser proliferativas y/o ulcerativas. Los Chow chows parecen tener una llamativa alta incidencia de estos tumores. Esta lesiones frecuentemente tienen un mal pronóstico a menos que se realice un diagnostico temprano. Desafortunadamente, en raras ocasiones estos tumores son diagnosticados pronto porque el síntoma clínico más común de tumores gástricos (para la mayoría de las enfermedades gástricas por este tema) es normalmente la anorexia y no el vómito. El problema es que cuando un animal viejo no quiere comer en la forma en que solía hacerlo, se atribuye con frecuencia a que las mascotas "le van pasando los años". En consecuencia, no se hace nada hasta que el problema es grave o el animal pierde peso de forma significativa o el animal empieza a vomitar. La ultrasonografía puede encontrar lesiones que pueden no ser vista. Por tanto, este es el momento en que realizaremos una biopsia de las lesiones gástricas infiltrativas percutáneamente con la ayuda ultrasonográfica. Hemos tomado biopsias calibre 18 TRH de cada lesión sin problemas para el paciente.
Recordar: la anorexia suele ser el primer signo de enfermedad gástrica (incluyendo el tumor), ausencia de vómitos, y algunas neoplasias (ej. leiomiosarcoma) se pueden curar con cirugía. Por lo tanto, no toda masa en el estómago es un tumor, hemos observado muchos pólipos, algunos de los cuales son múltiples.
La dilatación gástrica parcial o espontáneamente resuelta es difícil de detectar ya que aparece y desaparece espontáneamente, lo que significa que puede no detectarse cuando realizamos una radiografía al paciente. Este problema se presenta en las mismas razas afectadas por la clásica dilatación-volvulus gástrica (Gran Danés, Veimaraner, Setter Irlandés, Ovejero Alemán, etc.). La dilatación gástrica parcial es diagnosticada cuando el estómago está mal situado (lo que ocurre normalmente durante una radiografía, pero puede ocurrir durante una endoscopia o cirugía). Unas radiografías simples son suficientes si el estómago está mal situado en el momento en que se realiza la radiografía. Sin embargo, se necesitan radiografiar al perro más de una vez para observar el estómago mal posicionado Si con las radiografías comunes no es suficiente, se pueden utilizar radiografías de contraste con bario. Una gastropexia profiláctica está indicada para solucionar el problema y ayudar a prevenir futuros episodios del síndrome gástrico de dilatación/vólvulos. En la Universidad A&M de Texas, hemos visto más y más perros que presentan dichas dilataciones crónicas parciales.
Recordar: una radiografía simple abdominal normal no excluye necesariamente una torsión gástrica intermitente, espontáneamente resuelta.
Los cuerpos extraños gástricos son comunes y con frecuencia responsables del vómito, y/o malestar abdominal cuando están presentes. Sin embargo, la mera presencia de un objeto extraño en el estómago no garantiza que éste sea la causa de los signos clínicos en el animal. Yo he visto perros que habían tenido cuerpos extraños en sus estómagos durante meses sin ningún problema. Si hay alguna duda sobre si un cuerpo extraño es el causante del vómito (ej. un pedazo de tejido que no esté obstruyendo el píloro o causando un efecto cuerpo extraño lineal, una biopsia de la mucosa gástrica y duodenal mientras se está removiendo el cuerpo extraño para obtener una muestra de tejido para histopatología y para el caso de que el animal continuara vomitando después de que el objeto hubiera sido removido. Si usted decide extraer el objeto extraño con endoscopia, tiene que estar seguro de que ha radiografiado al paciente inmediatamente antes del procedimiento porque algunos cuerpos se asientan en el estómago (o en el intestino) durante días y "deciden" moverse la noche anterior a la que se les realiza la endoscopia. Huesos de un tamaño increíble pueden desaparecer en 24 horas de exposición a un ácido gástrico; deles la posibilidad de desaparecer por sus propios medios en lugar de cortarlos o extraerlos.
Los cuerpos extraños lineales tienen un aspecto similar. Todo el mundo sabe que es necesario mirar debajo de la lengua del gato que vomita para descubrir estos cuerpos extraños. En particular, aquellos gatos que tienen un frenillo lingual doloroso (debido a que el cuerpo extraño corta el área) y aquellos gatos que presentan resistencia a que el lado interno de su lengua les sea examinado (lo que me ha sucedido con la mayoría de los gatos con los que he trabajado) no pueden ser examinados correctamente sin un tranquilizante químico. Un miligramo de ketamina/lb dado IV y el uso de una hemostática mosquito le permitirá inspeccionar esta área adecuadamente. Si usted encuentra un cuerpo extraño lineal pegado debajo de la lengua en un paciente que ha estado enfermo sólo un día o dos, usted puede intentar cortar el objeto en la base de la lengua y observar si pasa después a los intestinos sin causar ninguna otra complicación. Monitorear al paciente cuidadosamente; si no mejora sustancialmente dentro de las 24-36 horas, usted probablemente necesite realizar una cirugía. Recuerde que los cuerpos extraños lineales se pueden alojar en el píloro, en cuyo caso no habrá nada que ver debajo de la lengua. Si un cuerpo extraño lineal se encuentra endoscópicamente, será apropiado tratar de removerlo con el endoscopio, si ha estado allí sólo durante unos pocos días. Se realiza pasando el punta del endoscopio dentro del duodeno e intentando agarrar el cuerpo extraño por su extremo. De esta manera, se podrá empujar el objeto dentro del estómago y posteriormente removerlo de ahí. No se debe tomar el objeto cerca del píloro y tirar. Si el cuerpo extraño ha permanecido solamente durante 2-3 días, merecería la pena el intento, dependiendo de la naturaleza del cuerpo extraño lineal. Si el cuerpo extraño es relativamente ancho y parece improbable que pueda cortar y perforar el intestino, usted podría intentar extraerlo; sin embargo, no lo saque bruscamente. No merece la pena correr el riesgo de una perforación. Por otra parte, si el cuerpo extraño ha permanecido ahí durante varios días o si el cuerpo extraño parece relativamente delgado y pudiera cortar el intestino, no lo extraiga. Los cuerpos extraños lineales crónicos en perros están presentes más frecuentemente de lo que los clínicos pueden darse cuenta. Hemos visto algunos perros que tenían un compromiso intestinal masivo con cuerpos extraños lineales que habían vomitado mínimamente e incluso permanecían normales durante unos pocos días a semanas antes de volver a tener síntomas de nuevo.
Recordar: no todos los cuerpos extraños causan síntomas clínicos y no todos los cuerpos extraños lineales causan los síntomas clínicos esperados (ej. vómito). Segundo, no se abstenga de anestesiar a un gato para mirar adecuadamente debajo de su lengua.
Intususcepción no es una causa común para que un animal vomite. Estos animales pueden efectivamente vomitar, pero la diarrea es un síntoma más obvio. Si existe vómito
agudo y diarrea con sangre, o si se observa un asa intestinal engrosada que aparenta ser una posible intususcepción, entonces la ultrasenografía abdominal será el mejor test para detectar la lesión.
Recordar: es muy fácil no palpar una intususcepción íleo-cólica..
La hipomotilidad gástrica idiopática es un diagnóstico de exclusión. Parece infrecuente, pero nadie se imagina lo común que es. No hay una obstrucción anatómica del flujo del tracto gástrico, pero estos pacientes típicamente vomitan comida no digerida después de horas de haberla ingerido. Las radiografías de contraste con bario documentan la ausencia de vacío gástrico. La cirugía y/o la endoscopia no revelan una obstrucción del flujo gástrico. Hay que recordar que cualquier inflamación en cualquier parte del abdomen puede producir gastroparesis; por lo tanto, tenga cuidado cuando realice este diagnóstico para que no sea ignorada una lesión inflamatorio. La metoclopramida es utilizada a menudo para ayudar a vaciar el estómago y prevenir el vómito, pero algunos pacientes son refractarios al tratamiento. La cisaprida (0.25-0.5 mg/gk bid a tid) puede ser efectiva al estimular la motilidad gástrica cuando la terapia con metoclopramida falla. La eritromicina es también un excelente agente proquinético para el estómago. Sin embargo, la dosis proquinética de eritromicina es 1 mg/kg, alrededor de 1/5 a 1/10 de dosis antimicrobial.
Recordar: es crucial eliminar totalmente aquellas causas de hipomotilidad gástrica, como enfermedades inflamatorias y obstrucción parcial.
El síndrome del vómito bilioso es una situación en la que de otra manera los animales normales vomitan bilis, usualmente en la mañana, poco después de despertarse. Parece ser alguna suerte de síndrome de reflujo gastrointestinal. Alimentar al animal antes de que se vaya a dormir, o algunas veces darle un proquinético (ej. metoclopramida o cisaprida o eritromicina) normalmente soluciona el problema.
Las enfermedades del tracto extra-alimentario (es decir, "sistémico") que deben ser especialmente tenidas en cuenta en perros y gatos que estén vomitando son:
1) insuficiencia renal,
2) hipofunción adrenal,
3) hipercalcemina,
4) cetoacidosis diabética,
5) pancreatitis aguda,
6) hipofunción/inflamación hepática,
7) hipertiroidismo felino,
8) filariosis felina ( insuficiencia cardíaca congestiva),
9) piómetra.
Respecto a la insuficiencia renal y el hipoadrenocorticismo: la creatinina sérica es más fiable para valorar con precisión el estado renal del animal que el BUN, a menos que el animal esté emaciado (en cuyo caso no hay músculo que produzca creatinina y la concentración sérica subestima la deficiencia). La hipofunción adrenal puede causar exactamente los mismos cambios en BUN, creatinina, fósforo, y gravedad específica observados en la primaria insuficiencia renal. Un test de estimulación-ACTH es obligatorio porque muchas enfermedades simulan los cambios electrolíticos que son "clásicos" en la hipofunción adrenal y algunos perros con hipoadrenocorticismo no tienen cambios electrolíticos. Esta falta de cambios electrolíticos se debe con frecuencia a una anterior fluidoterapia y algunas veces a una deficiencia de glucocorticoides. Por lo tanto, es importante considerar siempre el hipoadrenocorticismo ya que es una "buena" enfermedad para descubrir (es decir, es una de esas enfermedades que cuando no se tratan matarán al paciente; sin embargo, es muy fácil de tratar y tiene un excelente pronóstico).
La hipercalcemia causa una disfunción renal pero puede también causar vómito en animales nonazotémicos. La concentración de calcio sérico en perros debe ajustarse siempre a la cantidad de albumina en sangre utilizando la siguiente fórmula: Calcio Justo (mg/dl)= Calcio Medido (mg/dl) – Concentración de Albumina Sérica (mg/dl) + 3.5. Usted puede medir también el calcio ionizado que debe ser incrementado en animales con signos clínicos debidos a hipercalcemia. Cualquier hipercalcemina persistente en un animal maduro requiere ser investigada. No se puede aplicar la misma fórmula en gatos, pero la idea es la misma.
El hipertiroidismo felino
también causa vómitos. Puede ser confuso de diagnosticar ya que a menudo acompañan a esta enfermedad el SAP incrementado y/o valores de ALT, que sugieren una enfermedad hepática. No se pueden tomar sólo los valores normales de tiroxina sérica, se pueden tener valores normales y sin embargo tener hipertiroidismo, también se pueden tener valores por debajo de lo normal de tiroxina sérica y tener un gato con síntomas de hipertiroidismo. En general la medición de un T4 libre parece ser más apropiada que la determinación de T4 total.
Recordar: encontrar un nódulo tiroideo palpable es muy útil. Si usted descubre dicho nódulo, debería buscar el hipertiroidismo con los test de supresión de T3 o con los test de simulación TRH o la gammagrafía nuclear o las pruebas terapéuticas con tapazol, sin considerar el T4 total.
La inflamación del tracto alimentario puede ser una de las tres principales categorías más difíciles de diagnosticar. No se debe confiar en los hemograma o en las radiografías o ultrasonografías, se necesita una apropiada biopsia para realizar el diagnóstico. Las espiroquetas gástricas han recibido recientemente mucha atención como causa de la inflamación gástrica. Fueron primeramente descubiertas en la mucosa gástrica de animales y de personas a la llegada de este siglo. Entonces se las consideró una novedad no patogénica y fueron redescubiertas en perros aparentemente normales en 1960. Sin embargo, hace una década, en Australia unos investigadores sugirieron una relación causal entre estas bacterias y las gastritis/ulceraciones humanas. Hoy, existe una fuerte evidencia de que el Helicobacter pylori es responsable de la mayoría de las úlceras pépticas diagnosticadas en humanos, así como también de la dispepsia no ulcerosa. Se ha señalado también al Helicobacter pylori como un factor de predisposición del carcinoma gástrico y existen múltiples estudios de biopsia que prueban la regresión completa del linfosarcoma gástrico después de haber eliminado el Helicobacter residente con terapia antibiótica.
Los veterinarios tienen mucho interés en los trabajos sobre esta bacteria debido a dos cuestiones principales: a) Los perros y gatos desarrollan también la enfermedad debida a esta bacteria? y b) Puede esta bacteria ser transmitida por perros y gatos a humanos?.
El diagnóstico de infección gástrica por Helicobacter se obtiene mediante citología, test de ureasa de la mucosa gástrica, y/o histopatología de la biopsia de la mucosa gástrica. Considero que la histopatología es más que adecuado cuando el patólogo busca los organismos.
La citología (la cual es actualmente un poco más sensible que la biopsia) se realiza sobre las muestras de la biopsia de la mucosa gástrica o sobre las muestras citológicas obtenidas mediante el barrido endoscópico. Las placas se pueden teñir con un nuevo azul metileno o Diff Quick o con diversas técnicas. Las preparaciones citológicas realizadas a partir de las técnicas de barrido llevadas a cabo endoscópicamente tienden a ser menos sensibles que las preparaciones realizadas en las biopsias de la mucosa. La histopatología es razonablemente sensible. Actualmente, se utilizan o los tintes de plasta (ej. Warthin-Starry) o los tintes Giemsa, sin embargo, patólogos experimentados encuentran rutinariamente los organismos en secciones teñidas con H&E. El test de ureasa se realiza colocando la biopsia de la mucosa gástrica sobre un apropiado agar. Se pueden conseguir equipos (ej. test CLO, Trimed Specialties Inc. Lenexa, KS) en los que cuando se coloca una muestra de la mucosa gástrica sobre el mismo indicará la presencia de ureasa (y por implicación, el Helicobacter Pylori) en 2-3 horas. En seres humanos, se ha informado que tienen una sensibilidad de 90-98% y una especificidad cerca del 100%. Se pueden usar tubos de agar menos caros diseñados para detectar ureasa en otras especies de bacteria para el mismo propósito. Aunque actualmente existe un test serológico para la infección por Helicobacter en personas, no existe un test similar válido para perros o gatos.
En seres humanos el tratamiento ha implicado una variedad de combinaciones con fármacos. Debido a que la bacteria vive bajo la capa del mucus, in vitro las sensibilidades no siempre se traducen en eficacia in vivo. En general, el Helicobacter pylori tiende a desarrollar resistencia rápidamente cuando se utiliza un único fármaco. Actualmente, aproximadamente el 30% de las cepas son resistentes al metronidazol. Algunos factores (es decir, un período de tratamiento corto, mal cumplimiento, terapia previa con omeprazol), parecen estar asociados al aumento del fracaso terapéutico.
La clásica terapia triple (metronidazol, subsalicato de bismuto, y tetraciclina durante dos semanas) ha alcanzado porcentajes de éxito del 90% (entendido el éxito cuando se logra la erradicación del organismo) Sin embargo, hasta el 30% de los pacientes que reciben la terapia triple tienen efectos adversos que conducen al incumplimiento. Los macrólidos pueden ser
antibióticos
más efectivo para este tipo de infección. Según algunos estudios la eritromicina funciona bien como agente único en algunos gatos y perros. Recientemente, la claritromicina y la acitromicina (nuevas macrolidas) se han utilizado con aparente buen resultado en personas infectadas.
La dosis de acitromicina actualmente recomendada parece ser de 5 mg/kg sid para gatos y 10-40 mg/kg sid para perros. La acitromicina parece tener menos efectos secundarios (especialmente vómitos) que la eritromicina, pero probablemente sea igual o más efectiva.
La utilización de omeprazol para eliminar la acidez gástrica parece que hace a los
antibióticos
más efectivos. Omeprazol es, al menos en personas, singularmente más efectivo para eliminar las infecciones por Helicobacter que la cimetidina ó la famotidina. Las combinaciones de omeprazol, acitromicina, y metronidazol según parece sólo necesitan ser suministradas durante 7-12 días para tener un efecto curativo en personas lo que hace suponer (aunque no prueba) que los perros y gatos requieran del mismo modo un tratamiento de menor duración. Puesto que muchos perros y gatos se infectan con especies de Helicobacter diferentes al H. pylori, es posible que una terapia mucho menos agresiva pudiera ser satisfactoria en perros y gatos.
Una cuestión fundamental es, "¿Cuándo debemos tratar a los animales con síntomas en el tracto gastrointestinal superior de infecciones por Helicobacter? La actual experiencia sugiere que no se debe confiar sólo en la presencia o ausencia de infiltrados gástricos inflamatorios para determinar la relevancia clínica de la presencia del Helicobacter. Un estudio puso de manifiesto que aquellos gatos que no vomitaban era probable que tuvieran espiroquetas e inflamación gástrica como los gatos que estaban vomitando. Dr. Guyer descubrió que aproximadamente el 30% de los gatos que vomitaban y el 30% de los gatos normales tenían ambos infiltrados gástricos inflamatorios y Helicobacter. Asímismo, aproximadamente el 30% de los gatos que vomitaban y el 30% de los gatos normales no tenían ni inflamación ni Helicobacter en sus estómagos.
Recordar: el simple hallazgo de espiroquetas en el estómago no significa que sean la causa de una enfermedad (muchos perros normales y gatos tienen espiroquetas – algunas veces en gran número y algunas veces con inflamación – en la mucosa gástrica); usted probablemente tenga que tratar la infección y observar como responde la mascota. Finalmente, incluso cuando la mascota responde, no podemos todavía estar seguros de que el Helicobacter sp sea la causa del problema.
Asumiendo inclusive que fuera éste el problema, hay que tener en cuenta que está bien documentado que estas bacterias pueden "volver" y re-infectar al paciente, tal y como ha sido observado en gatos.
La Physaloptera rara es un parásito al que, hasta hace poco tiempo, se le ha considerado más como un fenómeno nacional que como una entidad clínica. Sin embargo, hemos visto muchos casos de vómito que eran intratables en perros que se curaban removiendo. el único parásito que estaba adherido de su mucosa gástrica El pyrantel y el ivermectina son dos fármacos que parecen ser efectivos para eliminar este parásito. Es muy difícil encontrar huevos de este nematodo en un examen de flotación fecal. Desgraciadamente, puede también ser muy difícil encontrar el parásito en algunos perros que vomitan. Algunos perros han sido sometidos a una exploración quirúrgica para encontrar la causa del vómito cuando posteriormente se descubrió mediante una endoscopía que la solución al problema estaba en la mucosa gástrica.
Recordar: es razonable, dependiendo de la severidad de los síntomas clínicos, tratar a un perro que está vomitando (y tal vez a un gato) con ivermectina o Pyrantel antes de realizar una endoscopía.
Los
Antieméticos están indicados a) cuando el paciente debido al vómito está perdiendo mucho líquido lo que dificulta su tratamiento, b) cuando se necesita proporcionar alivio a un animal que manifiesta mucho malestar, c) si el paciente padece una causa aguda auto-limitada del vómito que se puede resolver con el tiempo y que lo que queremos es minimizar los síntomas mientras mejora. Mi antiemético preferido es la clorpromacina. Si no está disponible, la procloperacina es también muy útil. Hay que tener mucho cuidado con estos fármacos porque provocan deshidratación en los animales debido a que sus propiedades vasodilatadoras pueden hacer que la perfusión sea peor. La metoclopramida también se utiliza como antiemético; sin embargo, tiende a ser menos efectiva que los derivados de la promacina. El ondansetron es un antagonista receptor de 5-HT3 (ej. serotonina) que es eficaz cuando la clorpromacina y la metroclorpromacina fallan. No solucionará todos los problemas (ej. no detiene el vómito debido a obstrucción o asociado a lipidosis hepática felina), pero logra detener con frecuencia el vómito debido a parvovirosis y otros estados inflamatorios. La dosis parece estar alrededor de 0.1-0.2 mg/kg, sid a tid.
Recordar: el Ondansetron puede ser muy caro y debe estar reservado para el paciente particularmente enfermo que no responde a otros medicamentos.
La hematemesis requiere un enfoque ligeramente distinto ya que unas causas se convierten en más probables que otras. Existen tres importantes razones para que un animal vomite sangre: coagulopatía, que trague sangre de otro lugar, y una erosión/ulceración gastrointestinal (GUE). Las causas más frecuentes de GUE, que son al mismo tiempo las más fáciles de detectar, son: el mastocitoma, la administración de fármacos y el "estrés".
Los fármacos representan una causa importante de GUE en el perro. Si bien existe alguna controversia sobre si todos los corticoesteroides son ulcerogénicos, la mayoría de los clínicos están de acuerdo en que una dosis alta de dexametasona tiene el potencial para provocar una erosión gástrica significativa. La prednisolona por sí misma no es ulcerogénica a menos que se utilice en muy altas dosis (ej. >2-3 mg/lb/día), e incluso entonces no es particularmente mala. Sin embargo, no existe duda acerca del peligro de los fármacos antiinflamatorios no esteroidales en perros.
Todos los AINES (inclusive el carprofen) pueden potencialmente causar una GUE devastadora, y algunos de los fármacos no esteroidales son conocidos por sus efectos tóxicos (es decir indometacina y naproxen). El ibuprofeno es también particularmente ulcerogénico en el perro porque pasa a la circulación enterohepática. Algunos de los nuevos AINES (carprofen) tienen menos capacidad de causar GUE que otros medicamentos; sin embargo, usted puede provocar GUE si utiliza una dosis excesiva o utiliza un fármaco en el momento equivocado (ej. cuando el paciente experimenta un shock o una mala perfusión en el tracto alimentario).
El flunixin es particularmente peligroso como causante de GUE. Es extremadamente potente y puede ser devastador cuando se combina con esteroides como la dexametasona. Aunque por sí mismos son capaces de causar una ulceración significativa y sangrado, el potencial ulcerogénico de los AINES se ve particularmente aumentado con otros factores, especialmente la administración simultanea de otro AINES o un corticoesteroide, y una hipoperfusión del tracto alimentario.
Recordar: Los AINES deben se deben tener en cuenta en cualquier perro que sufra de GUE que no se deba obviamente a alguna otra causa.
Cuando nos referimos al estrés como una causa de úlceras, nos estamos refiriendo específicamente al shock hipovolémico o séptico (que suele resultar obvio, aunque no siempre, de las historia y/o del examen físico).
El shock neurogénico puede ser también el responsable. La mala perfusión es a menudo más severa en el intestino, haciéndolo particularmente susceptible a la ulceración. Los mastocitomas pueden tener la apariencia de cualquier lesión de piel. En concreto, pueden perfectamente simular la apariencia de lipomas, la única forma de poder distinguirlos de los lipomas es mediante una citología aspirativa. Cuando estos tumores se desgranulan liberan histamina que causa la hipersecreción de ácido gástrico, que puede conducir a una ulceración severa, especialmente dentro o fuera del píloro.
Existen otras causas de GUE que están un poco más implicadas en el diagnóstico. Una causa importante de GUE en los perros parece ser la insuficiencia hepática. Un buen ejemplo de esta enfermedad es la cirrosis hepática. Siempre que he tenido que atender un perro con una enfermedad hepática que de forma repentina empeora clínicamente (especialmente en caso de encefalopatía), busco GUE. La sangre dentro del intestino resultaría ser como una comida rica en proteína y predispone a la encefalopatía hepática en estos pacientes.
La enfermedad hepática puede causar coagulopatía intravascular diseminada lo que ensombrece el panorama cuando estamos intentando determinar la causa de la hematemesis.
La cimetidina (5-10 mg/kg) se debe suministrar 3-4 veces por día si realmente queremos disminuir la secreción ácida gástrica. Sin embargo, la famotidina (0.5 mg/kg) sólo es necesario suministrarla una o dos veces por día. En la mayoría de los pacientes, la cimetidina es más que adecuada para curar las úlceras gástricas. La ranitidina (2.2 mg/kg) es efectiva si se suministra dos veces al día y es mi antagonista H-2 inyectable favorito; sin embargo, puede producir vómitos si se da un IV bolo. Los efectos secundarios del antagonista H-2 son raros aunque pueden producir diarrea, erupción medicamentosa, hiperpirexia, trombocitopenia, granulocitopenia, y problemas del SNC incluyendo convulsiones. La función principal del antagonista H-2 es el tratamiento de las erosiones y úlceras existentes, puede ser útil para prevenir algunos tipos de úlceras, pero esto no es cierto para todos los tipos de úlceras.
El omeprazol y el lanosprazol son los más efectivos inhibidores de la secreción ácida gástrica e inhibidores de la bomba de protones (PPI). La dosis de omeprazol es de 0.7-1.5 mg/kg sid, aunque he utilizado hasta 2 mg/kg bid en pacientes con gastrinomas o reflujo esofágico severo.
El sucralfato parece muy efectivo para proteger aquellas zonas que ya están ulceradas coadyuvando a curarlas. El único efecto secundario es el estreñimiento.
Recordar: evite suministrar este fármaco al mismo tiempo que otros. Aunque, es normalmente bien admitido, algunas veces impide la absorción de otro fármaco.
Traducción: Lic. Ana Bretón
